SURAT KETERANGAN PINDAH/MUTASI

NO : 15-B/MA-SA/VI/2014

1.      Nama                                       : Wahyu Khoiamatun Novianty

2.      Nomor Induk                          : 28

3.      Tempat tangal lahir                 : Sidoarjo 13 Nopember 1997

4.      Jenis Kelamin                          : Perempuan

5.      Kelas                                       : XI (Sebelas)

6.      Agama                                     : Islam

7.      Nama Orang Tua                     : Wahyudi

8.      Pekerjaan                                 : Wiraswasta

9.      Alamat                                                : Desa Mojosari Kec. Kepohbaru Kab. Bojonegoro

10.  Mulai Masuk Sekolah ini        : 15 Juli 2013

11.  Asal Sekolah                           : MTs SA “AL-ISTIQOMAH”

12.  Diterima di kelas                     : XI (Sebelas)

13.  Tangal Pindah                         : 21 Juni 2014

14.  Alasan Pindah                         : Mengikuti kehendak Orang Tua

15.  Sekolah Tujuan                       : SMK Sunan Drajat Paciran Lamongan

Kepohbaru, 21 Juni 2014

Kepala MA SA “AL-ISTIQOMAH”

KHUSNUL MA’ARIF, S. Pd, M. Psi

NIP. 198109082007011018

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tanda Penerimaan

Murid tersebut diterima          :                      

Di Sekolah                              : .....................................................................

Pada Tanggal                          : .....................................................................

Di Kelas                                  : .....................................................................

No. Induk                               : .....................................................................

Kepala Sekolah                       : .....................................................................